45-letnia Joanna zmaga się od miesięcy z dokuczliwym objawem - kłuciem w prawym boku, z nagłym uczuciem gorąca. Lekarze nie potrafią wskazać medycznej przyczyny jej objawów. Pacjentka jednak bardzo cierpi i chce dociec przyczyny swojego stan. Objawy somatyczne, które niepokoją pacjentkę sprawiają, że szuka ona pomocy lekarza. Przechodzi ona szereg badań, które wykluczają medyczne podłoże bólu. Po dłuższym czasie specjaliści dochodzą do tego, że mają do czynienia z somatyzacją. Jak pomóc Joannie?

ELEMENTY SKŁADOWE ZJAWISKA SOMATYZACJI

Do najczęściej występujących objawów somatycznych zaliczamy: bóle głowy, bóle mięśni, stawów i dolegliwości żołądkowe. W amerykańskim badaniu populacyjnym, oceniającym powszechność symptomów somatycznych na przestrzeni życia wykazano, że  36,7% respondentów zgłaszało bóle stawów, 31,5% bóle pleców, 24,9% bóle głowy, 24,6% ból w klatce piersiowej, 24,3% ból kończyn, 23,6% ból brzucha, 23,6% zmęczenie, a 23,2% zawroty głowy. Prawie jednej trzeciej tych objawów nie można było wytłumaczyć medycznie.[1]W odniesieniu do kultury zachodniej, doświadczane objawy mogą mieć podłoże psychogenne albo organiczne.

KIEDY LEKARZ DOKONUJE ROZPOZNANIA ZABURZEŃ SOMATYZUJĄCYCH? 

Diagnoza może zostać postawiona, kiedy wielokierunkowe i powtarzające się skargi somatyczne utrzymują się co najmniej dwa lata. Pacjent nie daje sobie zgody, by zaakceptować informację o braku choroby, natomiast jego funkcjonowanie społeczne i rodzinne pogarsza się. Pacjent zamyka się ze swoimi objawami i cierpieniem w domu, z dala od bliskich i świata.

Coraz częściej mówi się o tym, że zaburzenia somatyzacyjne współwystępują z depresją, mamy wtedy do czynienia ze spadkiem energii; zaburzeniami snu; dolegliwościami bólowymi takimi jak: napięciowe bóle głowy, mięśni, stawów, kołatanie serca, ból w klatce piersiowej; dolegliwościami układu pokarmowego: zaburzeniami żołądkowo-jelitowe, spadkiem łaknienia oraz zaburzeniami układu płciowego: potencji u mężczyzn i cyklu menstruacyjnego u kobiet.

TEORIE SOMATYZACJI

Pojęcie somatyzacja zostało po raz pierwszy użyte przez niemieckiego psychoanalityka Wilhelma Steckela w 1920 roku. Steckel miał definiować to zjawisko jako zaburzenia fizyczne o podłożu głębokiej neurozy, a uśmierzeniu objawów miała być pomocna terapia konfliktów wewnętrznych.[2]

Amerykański psycholog, Peter Emanuel Sifneos  twierdził z kolei, że objawy fizyczne stanowią o niezdolności jednostki do nazywania swoich uczuć. Blaustein i Tuber wiążą to zjawisko z aleksytymią, czyli przypadłością polegającą na trudnościach w nazywaniu i rozpoznawaniu własnych stanów emocjonalnych. Specjaliści twierdzą, że aleksytymia jest syndromem, który wynika z braku kontaktu z własnymi emocjami, somatyzacja może zatem spełniać funkcję obrony przed przeżywaniem zbyt trudnych emocji [3].

W literaturze psychodynamicznej pojęcie somatyzacji używane jest  do określenia mechanizmu obronnego, rozumianego jako „Przekształcenie emocjonalnego bólu lub innych stanów nastroju w objawy fizykalne. Skupianie uwagi na problemach somatycznych, a nie wewnątrzpsychicznych. To odwrócenie uwagi od własnych treści psychicznych na rzecz zjawisk fizjologicznych może sprzyjać tworzeniu się oczekiwania względem otoczenia, by wyeliminowało ono objawy”[4]. Na podstawie tego mechanizmu powstaje błędne koło relacji jednostka – otoczenie, lub innymi słowy pacjent – specjalista. Osoba cierpiąca z powodu dotkliwych objawów szuka pomocy lekarskiej. Od specjalisty dostaje potrzebną mu atencje. Z kolei lekarz chce znaleźć przyczynę fizycznego cierpienia, a co za tym idzie przynieść ulgę. W ten sposób kształtuje się mechanizm błędnego koła.

CZY TRAUMA PSYCHICZNA MOŻE WYWOŁAĆ ZABURZENIA PSYCHOSOMATYCZNE?

Istnieje założenie na temat związku zaburzeń pod postacią somatyczną z doświadczeniami traumatycznymi. W badaniu Van der Kolk i współpracowników, osoby po świeżo przebytej traumie (spełniające kryteria zespołu stresu pourazowego) częściej zmagały się z somatyzacją i zaburzeniami dysocjacyjnymi niż osoby, które przeżyły ją w dalszej przeszłości. Jednocześnie, osoby, u których doszło do rozwoju PTSD w dorosłym życiu, rzadziej cierpiały na te zaburzenia niż badani, którzy doświadczyli PTSD w dzieciństwie. Oprócz sugerowanej funkcji mechanizmu radzenia sobie z urazem psychicznym, zaburzenia somatyzacyjne mogą także pełnić funkcję adaptacji społecznej. Skargi na objawy somatyczne mogą bowiem pomagać realizować potrzeby, dla których jednostka nie wykształciła dojrzalszych sposobów zaspakajania. [5]

Warto jednak podkreślić, że zespół objawów somatycznych nie jest wystarczający do postawienia diagnozy PTSD.  Muszą towarzyszyć mu także obsesyjne myśli, uczucia i zachowania z nimi związane, które są punktem wyjścia silnego stresu lub poważnie utrudniają funkcjonowanie. Mowa tutaj o nadmiernym skupianiu uwagi na symptomach z ciała, utożsamianiu naturalnych funkcji ciała z objawami choroby, obawach przed podejmowaniem aktywności fizycznej, sprawdzaniu ciała w poszukiwaniu oznak zaburzeń, szukaniu pomocy lekarzy. Objawy powinny trwać nieprzerwanie co najmniej przez okres 6 miesięcy.

JAKIE MOGĄ BYĆ CZYNNIKI RYZYKA DLA DŁUGOŚCI WYSTĘPOWANIA ZABURZEŃ SOMATYZUJĄCYCH?

Wśród czynników ryzyka znaleźć możemy: płeć żeńską, starszy wiek, wcześnie zakończoną edukację, niski status ekonomiczny, bezrobocie, historię dziecięcych zdarzeń traumatycznych (takich jak nadużycia), wrażliwości na ból i sygnały z ciała, współwystępowanie choroby fizycznej lub innego zaburzenia psychicznego (depresji, zaburzeń lękowych, dystymii, napadów paniki). Prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń soamtyzujących rośnie wraz z poziomem stresu. Co istotne, nie tyle doświadczanie samych objawów, co myśl o leżącym u ich podłoża staje jest dla pacjenta źródłem napięcia. Znaczenie mają tu również korzyści wtórne uzyskiwane przez jednostkę w związku z chorobą. Ciągłe autodiagnozowanie, szukanie informacji na temat choroby, szukanie potwierdzenia celu swoich zachowań prowadzą często do izolacji, czy zaprzestaniu tego, co w rzeczywistości pomaga w utrzymaniu zdrowego ciała, na przykład aktywności fizycznej. Pacjent upiera się, że jego objawy mają podłoże somatyczne albo neurologiczne, czego nie potwierdzają badania – to prosta droga do wykształcenia się poczucia rozczarowania i bezradności.

LECZENIE PSYCHOTERAPEUTYCZNE ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH

Za najskuteczniejsze spośród nurtów psychoterapeutycznych w leczeniu zaburzeń somatyzacyjnych, zalicza się podejście poznawczo-behawioralne. Celem terapii jest wspieranie pacjenta w przystosowaniu się do środowiska poprzez kształtowanie korzystnych i usuwanie nieprawidłowych zachowań. Dowodów na jej skuteczność dostarczyło między innymi badanie Speckens i współpracowników. Po sześciu miesiącach od zastosowania psychoterapii, w grupie pacjentów z zaburzeniami somatyzacyjnymi znacznie więcej osób, niż w grupie kontrolnej deklarowało poprawę w zakresie objawów. Po dwunastu miesiącach różnice te dalej się utrzymywały.

W badaniu Lidbeck, skupiono się z kolei na ocenie skuteczności krótkoterminowych oddziaływań poznawczo-behawioralnych w grupie pacjentów podstawowej opieki lekarskiej. U tych pacjentów oddziaływania opierające się na psychoedukacji i relaksacji doprowadziły do istotnej poprawy w zakresie koncentrowania się na objawach somatycznych i ilości stosowanych leków. Korzystanie z przynajmniej niektórych elementów podejścia poznawczo-behawioralnego w codziennej praktyce klinicznej może, więc przynieść pozytywne efekty w pracy z pacjentami. 

STOSOWANIE LEKÓW W PRZYPADKU ZABURZEŃ PSYCHOSOMATYCZNYCH 

W momencie, w którym współtowarzyszące objawy i ich nasilenie mają wpływ na funkcjonowanie pacjenta, utrudniają proces psychoterapeutyczny, konieczne jest włączenie leczenia łagodzącego. Tym samym, można pomyśleć o krótkotrwałym stosowaniu leków z grupy benzodiazepin. Ważną grupę leków stanowią nowoczesne leki przeciwdepresyjne (selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny), które wywierają wpływ na objawy lęku i depresji, a przez to redukują objawy, z którymi boryka się pacjent. W zespołach chorobowych przebiegających z nasileniem dolegliwości bólowych stosuje się leki należące do grupy inhibitorów wychwytu zwrotnego noradrenaliny,  które poza działaniem przeciwdepresyjnym mają udowodnioną skuteczność w terapii zespołów bólowych. Należy pamiętać, że w sytuacji uporczywości objawów, które w swoim wydźwięku mogą zbliżać się do treści wytwórczych, sięgamy po leki z grupy neuroleptyków.

Podsumowując, objawy somatyczne  są częstym problemem wśród pacjentów. Z powodu zmienności objawów i niejednoznaczności oraz  ich związku ze stanem psychicznym są one wyzwaniem dla diagnostów i terapeutów. W terapii istotne jest holistyczne ujęcie problemu pacjenta, a także świadomość udziału czynników niefarmakologicznych w procesie leczenia, co może wzmocnić efekt terapii i ułatwić współpracę.

Bibliografia

• Nitsch K., Jabłoński M., Samochowiec J., Kurpisz J., Samodzielna Pracownia Psychologii Klinicznej, Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Samodzielna Pracownia Psychologii Klinicznej, Katedra i Klinika Psychiatrii, Pomorski Uniwersytet Medyczny w Szczecinie, Psychiatria 2015; 12, 2: 77–84
• https://www.czytelniamedyczna.pl/6389,zrozumiec-aleksytymie.html (dostęp z dnia 19.07.2022)

[1] Kroenke K., Price R.K. Symptoms in the community. Prevalence, classification, and psychiatric comorbidity [abstrakt]. Arch. Intern. Med. 1993; 153: 2474–2480.

[2] Larsson K.M. Understanding the lived experience of patients who suffer from medically unexplained physical symptoms using a Rogerian perspective. ProQuest Information and Learning Company, Ann Arbor MI 2008 [cytowana 13.08.2014]. Dostępna z: http://books.google.pl/books?isbn=0549472436).

[3] Maruszewski T., Ścigała E. : Emocje – aleksytymia – poznanie, Wydawnictwo Fundacji Humaniora, Poznań 1998.

[4] Gabbard G.O. Psychiatria psychodynamiczna w praktyce klinicznej. Wydawnictwo Uniwersytetu

   Jagiellońskiego, Kraków 2009.

[5] Van der Kolk B.A., Pelcovitz D., Roth S., Mandel F.S., McFarlane A., Herman J.L. Dissociation, somatization, and affect dysregulation: the complexity of adaptation of trauma. Am. J. Psychiatry 1996; 153: 83−93

O AUTORCE

Marzena Przekwas-Siemiątkowska - psycholożka, psychoterapeutą w trakcie szkolenia, pedagożka. Na co dzień konsultuje dorosłych, młodzież i dzieci w szpitalu, poradni szpitalnej, prowadzi też wykłady i ćwiczenia z psychologii zdrowia i somatopsychologii.