Joanna ma 25 lat, jest grafikiem komputerowym. Długo skarżyła się, że wciąż jest senna i zmęczona. Przez rok szukała pomocy – u lekarza ogólnego, neurologa, endokrynologa i specjalisty od zaburzeń snu – ale nie udało się wyjaśnić, co jej dolega. Za radą ostatniego z lekarzy skorzystała z porady psychiatry. Ten rozpoznał u niej depresję i zalecił typowe leczenie. Terapia okazała się jednak mało skuteczna. Joanna przyjmowała kolejno trzy leki przeciwdepresyjne. Za każdym razem początkowo odczuwała poprawę, ale potem następowało znaczne pogorszenie. Joanna zniechęciła się do leczenia i przerwała je. Po pół roku zgłosiła się do innego psychiatry z objawami jeszcze cięższej depresji.

Współczesne klasyfikacje chorób psychicznych zawierają kilkaset zaburzeń i zespołów objawowych, i wciąż się rozrastają i zmieniają. Podział zaburzeń nastroju na chorobę afektywną jednobiegunową i dwubiegunową jest jednak zaskakująco trwały i aktualny. Wydaje się on oczywisty – depresja i choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) nie tylko inaczej przebiegają, ale wymagają też innego leczenia. Nawet stany depresji, występujące zarówno w chorobie jednobiegunowej, jak i dwubiegunowej, wymagają innej terapii, bo choć tak samo się nazywają, to – jak wiele wskazuje – są znacznie różniącymi się stanami chorobowymi. Nic dziwnego zatem, że lekarze przywiązują dużą wagę do precyzyjnego rozróżnienia, na którą z tych chorób cierpi pacjent – to klucz do skutecznego leczenia. 

Okazuje się jednak, że podział na chorobę jednobiegunową i dwubiegunową jest czasem trudny do zastosowania. 

Ukryta dwubiegunowość

Nowy lekarz Joanny zauważył, że depresja ma u niej nietypowy obraz. Dziewczyna skarżyła się przede wszystkim na brak sił, mówiła, że czuje się, jakby jej ciało było z ołowiu. Choć mogła spać kilkanaście godzin, rano nie czuła się wyspana. Miała dobry apetyt i nie chudła w okresie depresji. Opowiadała, że miewa dni, gdy „wpada w czarną dziurę”; czuje się wtedy koszmarnie i ma silne myśli samobójcze. Zauważyła ponadto, że jej nastrój zmienia się w ciągu dnia. Przypominała sobie też pojedyncze dni, kiedy czuła się zaskakująco dobrze, nie odczuwała senności, była aktywna i pogodna – ale zdarzało się, że już następnego dnia była w głębokiej depresji.

Lekarze mają coraz więcej pacjentów, u których nie mogą zdiagnozować ani depresji, ani choroby dwubiegunowej. Trudności z postawieniem diagnozy dotyczą na przykład osób, u których występuje znacząca przewaga stanów depresyjnych, jednak towarzyszą im niezwykle krótkie stany łagodnej manii (hipomanii). U osób z typowym zaburzeniem dwubiegunowym stany hipomaniakalne trwają zazwyczaj od tygodnia do kilkunastu tygodni, natomiast u tych chorych – zaledwie 1–3 doby. Ponadto hipomanie mogą pojawiać się u nich rzadko i nie odbiegać znacznie od normalnego stanu zdrowia. U takich pacjentów nie można rozpoznać choroby dwubiegunowej – aby to było możliwe, stan hipomanii musi trwać co najmniej 4 dni. Jednocześnie głównym źródłem cierpienia tych osób są stany depresji, nieraz długie i dotkliwe.

Epizody depresyjne w ChAD są wyraźnie krótsze niż depresja jednobiegunowa. Problem diagnozy osób „dwubiegunowych” z bardzo krótkimi hipomaniami można by stosunkowo łatwo rozwiązać, zmieniając kryteria diagnostyczne. Eksperci zwracają uwagę, że granica 4 dni dla hipomanii jest ustalona jest w międzynarodowej klasyfikacji chorób arbitralnie. Możliwe zatem, że trzeba rozszerzyć nasze wyobrażenia o ChAD o grupę osób chorujących na długie depresje, u których jednak występują bardzo krótkie hipomanie, nawet trudno uchwytne. 

Większe trudności diagnostyczne dotyczą osób z objawami depresji, które doświadczają stanów maniakalnych albo hipomaniakalnych, ale wyłącznie pod wpływem dodatkowych bodźców. Takimi wyzwalaczami mogą być duże dawki używek, „miękkie” narkotyki, a także niektóre leki, w tym przeciwdepresyjne. Można powiedzieć, że u pacjentów, u których występują takie sprowokowane hipomanie, choroba dwubiegunowa niejako nie ma dostatecznej siły, aby ujawnić się w sposób typowy, czyli spontaniczny, i dopiero zewnętrzne wyzwalacze ujawniają tę ukrytą „dwubiegunowość”. Zgodnie z dzisiejszym stanem wiedzy osoby te nie powinny być uważane za chore ani na depresję jednobiegunową, ani na ChAD. 

Z myślą o tej ostatniej grupie chorych zaproponowano nowe pojęcie diagnostyczne: spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej (spektrum ChAD). Termin, który już zadomowił się w słowniku psychiatrów, wskazuje na pewne „pogranicze” między dwiema głównymi rodzinami zaburzeń afektywnych. Choć nazwa podkreśla udział „dwubiegunowości” w sposobie chorowania, w rzeczywistości osoby ze spektrum ChAD cierpią przede wszystkim z powodu stanów depresji, nierzadko bardzo długich i ciężkich. Zazwyczaj nie dostrzegają u siebie żadnej „dwubiegunowości”, bo ujawnia się ona sporadycznie albo w sposób dyskretny. I sami chorzy, i ich bliscy widzą przede wszystkim depresję. 

Dwie depresje 

Co ciekawe, u niektórych pacjentów ze spektrum ChAD cechy choroby dwubiegunowej są jeszcze mniej widoczne – do spektrum włącza się także część osób, u których nigdy dotąd, w żadnych okolicznościach, nie ujawniła się hipomania. Dzieje się tak dlatego, że podobieństwo do choroby dwubiegunowej można dostrzec nie tylko w tym, jak objawia się „górny” biegun, ale także w obrazie samej depresji. 

Depresja w chorobie jednobiegunowej i depresja w ChAD znacznie się różnią. Różnice dotyczą przede wszystkim zaburzenia biorytmów. Depresja jednobiegunowa wiąże się z problemami ze snem (bezsennością, przedwczesnym budzeniem się), brakiem apetytu i znaczną nieraz utratą wagi. Tymczasem depresja dwubiegunowa przebiega zwykle z wydłużeniem snu, nawet do kilkunastu godzin, dobrym apetytem i nawet wzrostem wagi. Odczucia pacjentów z depresją dwubiegunową też są nieco inne. Wiele osób z ChAD w czasie epizodu depresyjnego bardziej skarży się na brak energii i motywacji niż na rozpacz, częściej odczuwają ogromną niemoc i gigantyczny ciężar ciała (tzw. paraliż ołowiany). Depresje w ChAD są wyraźnie krótsze, mogą występować szybkie pogorszenia i zaskakujące poprawy – bywa, że zmiany ogólnej energii i nastroju następują z dnia na dzień. Depresja jednobiegunowa ma natomiast dużo wolniejszą dynamikę, jest dłuższa, a samopoczucie pacjenta nie różni się tak bardzo w poszczególnych dniach.

Specjaliści pomagający osobom z depresją mają niejednokrotnie poczucie, że depresja jednobiegunowa i depresja dwubiegunowa to dwie różne choroby. U pacjentów ze spektrum ChAD bez hipomanii występują wyłącznie depresje, jednak mają one cechy depresji typowej dla choroby dwubiegunowej. Osoby te gorzej reagują na leczenie przeciwdepresyjne, znacznie lepiej natomiast na leczenie stosowane w chorobie dwubiegunowej. 

Pojęcie spektrum ChAD opisuje zatem osoby z niezwykle krótkimi hipomaniami, osoby z hipomaniami i maniami (krótkimi i długimi), których ujawnienie wymaga jednak szczególnego wyzwalacza, np. leczenia lekiem przeciwdepresyjnym, oraz część osób cierpiących wyłącznie na przewlekłe albo nawracające depresje, u których obraz depresji (zwiększona senność, dobry apetyt) i wywiad (ChAD w najbliższej rodzinie) wskazują na pokrewieństwo z chorobą dwubiegunową. Uwzględnia się jeszcze inne cechy choroby, które także mogą wskazywać na związek z ChAD: wczesny początek choroby depresyjnej (przed 20. rokiem życia), więcej niż 3 epizody depresji w ciągu roku, urojenia i zaburzenia świadomości w czasie epizodu depresyjnego. Ważnym kryterium diagnostycznym jest także mała skuteczność kuracji lekami przeciwdepresyjnymi – jeśli kilka kolejnych antydepresantów okazuje się nieskutecznych u danej osoby, można podejrzewać u niej spektrum ChAD. Szczególne znaczenie ma występowanie pełnoobjawowej ChAD u członka najbliższej rodziny. 

Nieuchwytna choroba

Postawienie trafnej diagnozy zaburzenia dwubiegunowego nie jest łatwe. Badania wskazują, że od ujawnienia się pierwszych objawów do rozpoznania ChAD mija średnio 5–10 lat. Co więcej, ponad 60 procent chorych otrzymuje wcześniej kilka innych nieprawidłowych albo nieprecyzyjnych diagnoz, a co trzeci chory mimo upływu 10 lat nie ma postawionej właściwej diagnozy. Najczęściej zamiast ChAD rozpoznawana jest depresja jednobiegunowa, dość często też zaburzenia lękowe i osobowości. Generalnie problemy diagnostyczne są tym większe, im łagodniejsze są stany maniakalne. Tymczasem bardzo ważne jest szybkie rozpoznanie choroby.

Paradoksalnie zatem cięższy przebieg ChAD może wiązać się z pomyślniejszym rokowaniem. Osoby z najpoważniejszą ChAD (I typu), czyli taką, w której występują nie tylko ciężkie depresje, ale i pełnoobjawowe, silne manie, szybciej otrzymują trafną diagnozę i często korzystają ze skutecznego leczenia. Z kolei cierpiący na dotkliwe depresje z łagodnymi stanami maniakalnymi, tzw. hipomaniami (ChAD II typu), często są diagnozowani nieprawidłowo – jako chorzy na samą tylko depresję – i leczeni mało skutecznie. Co ważne, w przypadku tej grupy pacjentów postawienie trafnej diagnozy wcale nie musi oznaczać przełomu w terapii. Wielu z nich nie akceptuje rozpoznania, nie ma motywacji do leczenia i często je przerywa – trudno im zrozumieć, dlaczego mieliby leczyć łagodne stany przyjemnej euforii. Są niezadowoleni z leczenia i w efekcie mogą bardziej cierpieć. 

Jeszcze trudniejsze do rozpoznania mogą być schorzenia o obrazie spektrum. Trudności te nie wynikają jednak z łagodnego przebiegu choroby. Depresje typu spektrum mogą być też ciężkie, długie albo nawracające; spotyka się nawet depresje trwające kilkanaście lat. 

Złośliwa depresja

Lekarz zalecił Joannie kolejną kurację, tym razem nieco silniejszym lekiem przeciwdepresyjnym. Miała poczuć się lepiej po około 1–2 tygodniach. Tymczasem już w drugiej dobie odczuła znaczną poprawę nastroju, a trzeciego dnia była pobudzona i euforyczna. Zgłosiła się wcześniej do lekarza, bo – jak mówiła – „nie czuła się sobą”, śmiała się bez powodu i odczuwała „nieznośną lekkość bytu”. Lekarz stwierdził, że Joanna choruje na nietypową formę choroby depresyjnej, która charakteryzuje się m.in. tym, że na tle depresji występują bardzo krótkie epizody łagodnej hipomanii, i przepisał lek stabilizujący nastrój. 

Od wielu lat znane jest pojęcie depresji „lekoopornej”. Badania wskazują, że ta tajemnicza, „złośliwa” depresja to w wielu przypadkach zaburzenia ze spektrum ChAD albo nierozpoznana ChAD II typu. Czy można pomóc osobom na nie cierpiącym? Zadaniem specjalistów, lekarzy i psychologów jest przede wszystkim trafne rozpoznawanie tych zaburzeń. Nie ma jeszcze oficjalnych zaleceń dotyczących leczenia.

Doświadczenia lekarzy i szereg publikacji wyraźnie jednak sugerują, że u tych osób powinno się stosować leczenie zbliżone do tego stosowanego przy pełnoobjawowej ChAD. Oznacza to, że aby pomóc w uporczywych stanach depresyjnych tej grupie chorych, należy odejść od typowego leczenia przeciwdepresyjnego.

Po miesiącu Joanna poinformowała lekarza, że nie tylko jest w lepszym nastroju, ale uspokoiła się też „huśtawka”, którą wcześniej odczuwała. Objawy depresji nie ustąpiły całkowicie, ale miały już mniejsze nasilenie.